医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。甘肃通渭县纪委监委立足监督职能，深化监督检查、强化案件查办，不断压实部门监管责任，以有力监督执纪守护医保基金安全。
在深化医保基金管理突出问题整治工作中，县纪委监委通过“室组+部门”联动模式，聚焦医保基金安全管理，推动医保部门创新机制、优化服务，以“穿透式”监管为抓手，构建起“全覆盖、深挖掘、常态化、闭环式”的监管新格局，让群众就医更安心、更舒心。
月审核“全覆盖”，为每一份病案“把脉”
每当月初，走进通渭县医保局相关办公室，只见工作人员正聚精会神翻阅病历、比对数据，或热烈讨论疑似违规点，这是该局常态化开展“月审核、季研判”工作机制的缩影。
“过去主要靠抽查，覆盖面有限，容易出现监管盲区。现在‘月审核’实现了全域覆盖。”县医保局基金监管股负责人介绍。根据《通渭县医保结算病例病案审核规定》，全局组建6支专业审核小组，将病案审核从“局部抽查”转变为“全域覆盖”，尤其是对民营医院实现100%全覆盖审核，确保每一份病案都经得起检验。
通渭县人民医院医保科王宇涵对此感触颇深，“以前总觉得医保部门是来‘找茬’的，心里有点抵触。现在‘月审核’变成了‘常态化体检’，帮我们发现了诊疗收费中的不规范之处，也让我们学会了如何更合规地使用医保基金。这其实是对医院的一种保护。”
网格化包抓，把监管触角延伸到“最后一米”
除了“月审核”，通渭县还创新推出“网格化包抓”模式，将监管触角延伸到全县每一个定点零售药店。
“我们实行‘科级干部+一般干部’的分级包抓，全县每家药店都有唯一的监管责任人。”县医保局景盛菊在检查药店药品进销存台账时介绍说。网格员既是“政策宣传员”，也是“监督侦察员”，还是“政企联络员”。药店有什么经营困难，或发现苗头性问题，都能第一时间掌握并上报处理。
众济堂药店片区经理周小弟对景盛菊的工作赞不绝口，“小景经常来店里指导如何规范操作医保系统，解读最新政策，还帮我们协调解决实际问题。感觉医保局不再是高高在上的监管部门，而是我们身边的‘贴心人’。”
穿透式分析，从“表面合规”迈向“内涵合理”
病案审核是基金监管的核心环节。通渭县医保局不满足于“表面合规”，而是向“内涵合理”迈进，构建起“前端筛查、中端核查、末端预警”的全链条监管体系。
今年6月，审核员在“月审核”中通过大数据比对，发现第三铺乡卫生院存在异常数据。审核员立即启动中端核查程序，调取相关病历、费用清单、耗材使用记录等资料进行“穿透式”分析，最终查实该院存在“低标准入院”行为——一名妇科病住院患者仅有中医针刺治疗记录，而无药物治疗。
“我们通过‘穿透式’分析，不仅查清了事实，还追回了违规费用并处以违约金，起到了强有力的震慑作用。”审核员李世杰说。同时，县纪委监委督促医保部门，用身边事教育身边人，县医保局对查处的医保基金领域案件及时进行通报，做到“查处一案、警示一片、规范一域。”
在末端预警环节，通渭县医保局建立风险预警机制，动态识别新型违规手段。基金监管股负责人张鸿斌表示：“我们通过分析历史违规案例，总结出‘串换诊疗项目’‘分解住院’‘低标入院’等常见违规手法，提前预警各定点医疗机构，要求对照自查、主动整改。”
监管+服务，让群众看病更有“温度”
基金监管的最终目的是让群众看病更安心。通渭县医保局将监管与服务相结合，打通政策宣传“最后一米”。
参保群众辛某某激动地说：“多亏医保局的同志上门走访，帮我申请了刚性支出困难家庭依申请救助，获得4万多元的医疗救助，减轻了经济负担！以前觉得政策太复杂，自己不懂怎么申请，医保局的同志不仅帮我算清了账，还手把手教我填表，太贴心了。”
这是通渭县医保局“高额费用走访”机制的生动体现。工作人员定期走访高额医疗费用患者，主动核查费用结算信息，宣传医保政策，指导办理慢特病申请、刚性支出救助等手续。已走访28名患者家庭，不仅解决了实际困难，更让群众感受到医保服务的温度。
安全防线更牢固，群众获得感更实在
今年以来，通渭县医保局已审核病历4058份，追回违规费用6.27万元，处罚违约金1.88万元；向纪委监委等相关部门移送线索9个；对26家医疗机构进行协议处理；网格化“前哨”作用追回基金损失约1.83万元。一串串数字背后，是医保基金安全的坚实防线，更是人民群众实实在在的获得感。
通渭县医保局负责人表示：“我们始终坚持‘监管与服务并重’的理念，通过‘病案审核’‘网格化包抓’和‘高额走访’，不仅守住了基金安全的底线，也拉近了与群众、与定点医药机构的距离。从‘单一监管’向‘监管+服务’并重转变，让医保基金监管既有力度，更有温度。”（李世杰）
